El 16 de enero de 1979, salió de Teherán, Persia, al exilio humillado y derrotado por una gran revolución islámica el Sha de Irán Mohamed Reza Pehlevi, país que había gobernado con poderes dictatoriales desde 1942 y que como consecuencia de la corrupción generalizada de la numerosa familia real y de los miembros de su grupo gobernante tenían a la mayoría del pueblo iraní en la miseria y represión, por lo que cansados de lo anterior secundaron al Ayatola R. Kohmeini y derrotaron a la monarquía.

El Sha había estado recibiendo tratamiento en secreto con quimioterapia por un Hematólogo Francés desde 5 años antes, debido a la presencia de ganglios linfáticos inflamados en el cuello, que el monarca rehusó fueran biopsiados y obligó al médico a darle un tratamiento para una posible enfermedad hematológica, pero sin contar con un diagnóstico correcto por biopsia. Este antecedente fue ocultado todo el tiempo, incluso a sus familiares cercanos y a los médicos que lo atendieron después cuando presentó problemas de salud en el exilio.

El Sha y su séquito fueron inicialmente a Egipto, después a Marruecos, luego  a las Islas Bahamas y buscando desesperados un lugar seguro para su exilio lograron que el gobierno de México los aceptara y llegaron a establecerse en la ciudad de Cuernavaca el 10 de junio de ese año, donde pasaron los meses más agradables de su exilio hasta, que en octubre de 1979 el Sha desarrolló un cuadro de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, seguido de ictericia (coloración amarilla de piel y conjuntivas), coluria (orina rojiza) y acolia (materia fecal clara). Viajaba con la comitiva del Sha una Pediatra Iraní, médico de los hijos del matrimonio, quien considerando que estaban en un lugar tropical estableció el diagnóstico de paludismo e inició tratamiento.

En vista de que los síntomas se incrementaron, los asesores norteamericanos del Sha solicitaron ayuda a la embajada Americana en México y esta pidió a su Asesor Médico, el cirujano Jorge Cervantes que consultara el caso, quien al revisarlo llegó a la conclusión que se trataba de un cuadro típico de colelitiasis y colédoco litiasis (cálculos en la vesícula y en los conductos biliares, lo que impedía el paso de bilis al intestino, pasando la bilis a la sangre y causando el tinte amarillento de piel y conjuntivas) por lo que se recomendó cirugía y se hicieron los arreglos pertinentes para la operación en el Hospital ABC de la ciudad de México.

Cuando el grupo de asesores norteamericanos del Sha se enteró de la opinión del cirujano mexicano, enviaron a un destacado médico especialista en enfermedades tropicales de Nueva York quien al arribar se autonombró médico personal del paciente y se opuso terminantemente a la operación en México aduciendo que tratándose de un personaje tan importante, solo en los Estados Unidos podía recibir el mejor tratamiento, por lo que convencieron a las más altas autoridades del Gobierno norteamericano de conceder la visa por razones humanitarias. Llevaron al paciente a Nueva York para que fuera operado por un cirujano de fama mundial en problemas de vesícula y vías biliares. Sin embargo, dicho cirujano no estuvo disponible en esas fechas y en su lugar lo operó uno de sus asociados el 23 de octubre de 1979 quien efectuó la operación (colecistectomía y exploración de vías biliares), en forma muy deficiente ya que no logró extraer todos los cálculos del conducto biliar y el paciente continuó ictérico (amarillo), por lo que fue necesario solicitar la intervención de un radiólogo experto de British Columbia, quien viajó de Nueva York para extraer los cálculos por vía percutánea (sin cirugía, utilizó un sonda que estaba colocada en el conducto biliar principal).

El llevar al Sha a los Estados Unidos ocasionó un grave problema debido a que el 4 de noviembre los iraníes tomaron por la fuerza la Embajada Americana en Teherán y capturaron a 69 rehenes a quienes amenazaron con ejecutar si los norteamericanos no entregaban al Sha. El gobierno de los Estados Unidos, agobiado por la gravedad de la crisis, decidió enviar de regreso a México al Sha, pero al enterarse de esa decisión, el Gobierno Mexicano rehusó el permiso aduciendo que como según sus asesores médicos, no habíamos tenido en México los medios ni médicos adecuados para tratarlo, ahora que tenían el serio problema de la amenaza de ejecutar a los rehenes de la embajada no podíamos recibirlo. 

En vista del rechazo de México a renovar la visa, internaron al Sha en un hospital militar en Texas donde procedieron a completar sus estudios médicos y como ya se había develado el secreto de la enfermedad hematológica del paciente quien se quejaba de fiebre y dolor en el lado izquierdo del abdomen por crecimiento del bazo, determinaron que el Sha requería una esplenectomía (remover el bazo) como tratamiento de un posible linfoma (cáncer del sistema linfático).

Para evitar el problema de tener al Sha en territorio de los Estados Unidos, se llevaron al paciente a Panamá y ahí se planeó por Médicos Panameños la nueva intervención quirúrgica que se requería. De nuevo los asesores norteamericanos menospreciaron a los médicos Panameños y anunciaron en la prensa internacional que sería operado en Panamá por el cirujano más famoso del mundo.

Enviaron al más destacado cirujano cardiovascular de ese país, el Dr. Michael De Bakey a operar en Panamá, sin embargo las autoridades y los médicos Panameños ofendidos no aceptaron la humillación, y negaron la entrada del famoso cirujano al hospital, lo que obligó al Sha a pedir ayuda a su amigo el Presidente de Egipto, Anuar El Sadat, quien concedió el asilo. Llegó el Sha al Cairo, voló allá desde Houston De Bakey y el 28 de marzo de 1980 le efectuó la esplenectomía, (resección del bazo) y seguramente durante la operación, lesionó la cola del páncreas, (órgano muy importante cercano al bazo) por lo que el paciente desarrolló un cuadro de empiema (absceso en el sitio anatómico del bazo en el cuadrante superior izquierdo del abdomen).

Cuando en el periodo postoperatorio el paciente inició con fiebre y malestar por el absceso, los médicos egipcios llamaban al Dr. De Bakey en Houston, quien aducía que la fiebre se debía a la quimioterapia que le estaban administrando y nunca aceptó el diagnóstico de absceso de los médicos egipcios, por lo que agobiado por el continuo deterioro del paciente, su hematólogo francés llamó de Paris a un cirujano quien operó al Sha el 30 de junio y le drenó un gran absceso que contenía un litro y medio de pus y tejido pancreático. Aunque el tratamiento fue correcto, debido a la pobre condición del paciente por el retraso en el diagnóstico (3 meses) el Sha murió de hemorragia en el lecho esplénico el 27 de julio de 1980.

El corolario de este caso ilustra como el más poderoso y rico monarca del mundo recibió un tratamiento incorrecto en todos los aspectos, desde la quimioterapia secreta por un Hematólogo por una posible enfermedad maligna del sistema linfático, el diagnóstico y tratamiento de paludismo por su Pediatra, la negativa de los asesores norteamericanos a que fuera operado por un joven cirujano mexicano, diciendo que por ser el paciente tan importante solo en los Estados Unidos y un cirujano famoso debería operarlo. La prepotencia con que actuaron, al menospreciar las facilidades médicas inicialmente de México y después de Panamá y de Egipto al enviar a ese país un cirujano cardiovascular (especialidad muy diferente de la requerida para la esplenectomía) a efectuar una intervención quirúrgica programada por Cirujanos Generales locales, lo que al ser rechazado por los panameños la efectuó en El Cairo el famoso cirujano norteamericano de manera tan deficiente que lesionó el páncreas culminando con la muerte del paciente.

Se trató de triste ejemplo histórico de mala práctica médica y de iatrogenia quirúrgica catastrófica (daño ocasionado por el cirujano) con graves implicaciones diplomáticas, políticas y médico-quirúrgicas que resultaron en la muerte de un desdichado paciente que por ser tan importante, tan rico y tan poderoso recibió el peor de los posibles tratamientos que requería.